Иван Иваненко

Пенсионер

Осмотр

Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Отёков нет.
Зев без особенностей.
Склеры обычной окраски.
Язык влажный, слегка обложен беловатым налётом у корня.
Лимфатические узлы не увеличены.
Дыхание равномерное.
Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания.
Перистальтика кишечника активная.
Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный.


Аускультация

Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Шумов нет.
Дыхание везикулярное, без хрипов.


Пальпация

Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.
Печень не пальпируется.


Неврологический статус

Всесторонне ориентирован правильно. Чувствительность и движения в полном объёме. Ассиметрии нет. Речь не нарушена.


Показатели

АД = 110/60 мм рт.ст.
ЧСС = 88 уд./мин
ЧДД = 20/мин
sPO2 = 95%
Рост: 177 см
Вес: 80 кг
ИМТ = 24,1

Пациент

Мужчина, 62 г., пенсионер. Самостоятельно обратился в приёмный покой (проживает рядом с многопрофильной больницей).


Цель

Провести обследование, поставить диагноз, назначить лечение.

Day 08

Day 08

Общий анализ крови

  Показатель Пациент Мужчины Женщины
RBC Эритроциты, 10 клеток в 12 степени на 1 литр (1012/л) 4,6 4,0-5,0 3,5-4,7
HBG Гемоглобин, грамм на 1 литр (г/л) 133 130-170 120-150
HCT Гематокрит, процент (%) 44 42-50 38-47
RET Ретикулоциты, процент (%) 0,8 0,2-1,2 0,2-1,2
ЦП Цветовой показатель крови 0,9 0,8-1,0 0,8-1,0
MCV Средний объем одного эритроцита, фемтолитр (фл) 90 80-100 80-100
MCH Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците, пикограмм (пг) 29 26-34 26-34
MCHC Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, грамм на децилитр (г/дл) 35 32-37 32-36
RDW Анизоцитоз эритроцитов, процент (%) 12,5 11,5-14,5 11,5-14,5
СОЭ Скорость оседания эритроцитов, миллиметр в час (мм/ч) 10 1-10 2-15
WBC Лейкоциты, 10 клеток в 9 степени на 1 литр (109/л) 9 4,0-9,0 4,0-9,0
NEUT Нейтрофилы, процент (%):
сегментоядерные формы 68 47-72 47-72
палочкоядерные формы 2 1-3 1-3
BASO Базофилы, процент (%) 1 0-1 0-1
EO Эозинофилы, процент (%) 4 0,5-5 0,5-5
MON Моноциты, процент (%) 9 3-11 3-11
LYM Лимфоциты, процент (%) 32 19-37 19-37
PLT Тромбоциты, 10 клеток в 9 степени на 1 литр (109/л) 210 180-320 180-320
MPV Средний объем одного тромбоцита, фемтолитр (фл) 8 7-10 7-10
PDW Анизоцитоз тромбоцитов, процент (%) 16 15-17 15-17
PCT Тромбокрит, процент (%) 0,2 0,1-0,4 0,1-0,4

Белки

Показатель
Пациент
Мужчины
Женщины
Дети
Общий белок, г/л
67
65-85
65-85
60-80
Альбумин, г/л
39
35-55
35-55
32-46
Глобулины, г/л:
альфа-1
1,9
1,4-3,0
1,4-3,0
1,2-5,3
альфа-2
6,6
5,6-9,1
5,6-9,1
6,8-10,5
бета
8,4
5,4-9,1
5,4-9,1
4,5-9,0
гамма
9,1
8,1-17,0
8,1-17,0
3,5-14,3
Фибриноген, г/л
3,6
2,0-4,0
2,0-4,0
1,2-3,8
Миоглобин, мкг/л
92
19-92
дек.76
окт.68
Трансферрин, г/л
2,8
2,0-3,8
1,85-4,05
2,0-4,0
Ферритин, мкг/л
210
30-310
22-180
7-140
ОЖСС, мкмоль/л
55,2
40,6-62,5
40,8-76,7
40,2-71,0
С-реактивный белок, мг/л
5
до 5
до 5
до 5
Ревматоидный фактор, МЕ/мл
10
до 14
до 14
до 14
АСЛО (антистрептолизин-О), Ед/л
178
до 200
до 200
до 150
Остеокальцин, нг/мл
33
14-43
ноя.43
40-250

Липиды

Показатель
Пациент
Мужчины
Женщины
Дети
Холестерин общий, ммоль/л
7,7
3,0-6,9
3,0-6,2
2,2-5,2
ЛПНП, ммоль/л
5,5
1,6-4,9
1,5-4,5
1,5-3,5
ЛПОНП, ммоль/л
0,72
0,15-0,68
0,13-0,63
0,1-0,5
ЛПВП, ммоль/л
0,5
0,7-1,6
0,8-2,1
0,9-1,9
Триглицериды, ммоль/л
1,25
0,45-3,70
0,40-2,20
0,34-1,48
Коэффициент атерогенности
4
2-3
1,7-2,8
1,5-2,5

Сахара

Показатель
Пациент
Мужчины
Женщины
Дети
Глюкоза, ммоль/л
6,8
3,3-5,5
3,3-5,5
2,5-5,5
Фруктозамин, мкмоль/л
265
205-285
205-285
195-271
Серомукоиды, ммоль/л
1,4
1,2-1,6
1,2-1,6
1,2-1,6

Ферменты

Показатель
Пациент
Мужчины
Женщины
Дети
АлТ (АлАТ), Ед/л
38
до 41
до 35
до 30
АсТ (АсАТ), Ед/л
37
до 37
до 31
до 30
Альфа-амилаза, Ед/л
114
до 120
до 120
до 120
Креатинкиназа (КК, КФК), Ед/л
188
до 195
до 167
до 270
Тропонин I, нг/мл
<0,20 нг/мл
0,00-1,00
0,00-1,00

Тропонина Т
<0,1 нг/мл
<0,1 нг/мл
<0,1 нг/мл

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), Ед/л
178
135-240
120-214
100-290
Гамма-глютамилтранспептидаза, Ед/л
35
до 49
до 32
до 23
Липаза, Ед/л
154
до 190
до 190
до 130
Фосфатаза щелочная, Ед/л
121
20-130
20-130
100-600
Фосфатаза кислая, Ед/л
0,45
0,1-0,63
0,1-0,63
0,67-1,07
Холинэстераза, Ед/л
897
5300-12900
4400-13500
6400-15500

Пигменты

Показатель
Пациент
Мужчины
Женщины
Дети
Билирубин общий, мкмоль/л
18,5
до 20,5
до 20,5
до 20,5
Билирубин прямой, мкмоль/л
4,3
0,86-5,3
0,86-5,3
0,86-5,3
Билирубин непрямой, мкмоль/л
14,2
1,7-17,0
1,7-17,0
1,7-17,0

Азотистые соединения

Показатель
Пациент
Мужчины
Женщины
Дети
Креатинин, мг/л
12,3
8,4-13,6
6,6-11,7
2,0-11,0
Мочевина, ммоль/л
6,2
2,5-8,3
2,5-8,3
1,8-6,4
Мочевая кислота, ммоль/л
0,34
0,24-0,50
0,16-0,44
0,12-0,40

Электролиты

Показатель
Пациент
Мужчины
Женщины
Дети
Кальций, ммоль/л
2,25
2,15-2,50
2,15-2,50
2,2-2,7
Натрий, ммоль/л
138
135-150
135-150
130-145
Калий, ммоль/л
4,5
3,5-5,5
3,5-5,5
3,4-4,7
Магний, ммоль/л
0,75
0,65-1,0
0,65-1,0
0,65-1,0
Фосфор, ммоль/л
0,97
0,87-1,45
0,87-1,45
1,45-1,78
Железо, мкмоль/л
20,9
8,95-30,43
8,95-30,43
8,95-21,48
Хлор, ммоль/л
99
97-108
97-108
95-116

Общий анализ мочи


Показатель
Пациент
Взрослые
Дети
Color
Цвет
соломенный
от соломенного до темно-желтого
от соломенного до светло-желтого
Clarity
Прозрачность
100%
100%
100%
Smell
Запах
характерный, нерезкий
характерный, нерезкий
характерный, нерезкий
SG
Относительная плотность (удельный вес)
1017
1010-1026
1005-1024
pH
Кислотно-щелочная реакция
6
5,0-7,0
4,5-8,0
PRO
Белок, г/л
0,01
0,00-0,14
negative (отсутствует)
GLU
Глюкоза, ммоль/л
0,9
0,00-1,00
negative (отсутствует)
LEU
Лейкоциты, шт. в поле зрения
2
0-5
0-2
BLD
Эритроциты, шт. в поле зрения
0
0-3
0-1
Hb
Гемоглобин
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)
BIL
Билирубин, мкмоль/л
11
0,00-17,00
0,00-17,00
UBG
Уробилиноген, мг/л
5,8
5,00-10,00
0,00-10,00
KET
Кетоновые тела (ацетон), ммоль/л
0,4
0,00-0,50
negative (отсутствует)
NIT
Нитриты
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)
Эп. кл.
Эпителиальные клетки, шт.
2
0-3
0-1
Цил.
Цилиндры, шт.
1
0-2
0-2
Кристаллы солей, шт.
1
1-4
1-2
Бактерии, грибы и паразиты
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)
Слизь
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)
negative (отсутствует)

Биохимический анализ мочи

Показатель
Пациент
Норма
Общее количество за сутки
1100 мл
1000 – 1200 мл
Плотность мочи
1,017 г/л
1,012-1,022 г/л
pH мочи
6
от 4,6 до 8,0
Общий белок
26 мг/дл
Менее 30 мг/дл
Амилаза
15 ед/л
1 – 17 ед/л
ГГТ
49 ЕД/ммоль CRE
49 ЕД/ммоль CRE
ЛДГ
6700 ед/8 ч
менее 8300 ед/8 ч
Альбумин
25 мг/сут
менее 30 мг/сут
Аминокислоты
137 мг/сут
от 50 до 200 мг/сут
Глюкоза
2,36 моль/л
не более 2,78 моль/л
Кетоновые тела (ацетон)
отсутствуют
отсутствуют
Нитриты
отсутствуют
отсутствуют
Мочевина
514 моль/сут
428–714 моль/сут
Мочевая кислота
2,35 моль/сут
1,48–4,43 моль/сут
Креатинин
137 мкмоль/кг
124–230 мкмоль/кг в сутки (мужчины); 97–177 мкмоль/кг в сутки (женщины)
Билирубин
отсутствует
отсутствует
Уробилиноген
27 мкмоль/л
от 0 до 35 мкмоль/л
Гемоглобин
отсутствует
отсутствует
Калий
87 ммоль/сут
30 – 100 ммоль/сут
Натрий
178 ммоль/сут
130 – 260 ммоль/сут
Фосфор
14,7 ммоль/сут
12,9 – 40 ммоль/сут
Кальций
4,5 ммоль/сут
2,5 – 7,5 ммоль/сут

Общий анализ кала

Показатель
Пациент
Норма
Макроскопические параметры
Консистенция
оформленный
оформленный
Цвет
коричневый
коричневый, темно-коричневый
Запах
характерный, нерезкий
характерный, нерезкий
Непереваренная пища
неперевариваемая растительная клетчатка
может присутствовать неперевариваемая растительная клетчатка
Слизь
отсутствует
отсутствует
Кровь
отсутствует
отсутствует
Гной
отсутствует
отсутствует
Паразиты, цисты
отсутствует
отсутствует
Химические параметры
Кислотность, pH
7,3
7,0-7,5
Скрытая кровь
отсутствует
отсутствует
Билирубин
отсутствует
отсутствует
Стеркобилин
присутствует
присутствует
Растворимый белок
отсутствует
отсутствует
Микроскопические параметры
Детрит
присутствует
присутствует в разных количествах
Аммиак
32 ммоль/кг
20-40 ммоль/кг
Крахмал
отсутствует
отсутствует
Нейтральные жиры
отсутствуют
отсутствуют
Жирные кислоты
отсутствуют
отсутствуют
Мыла
присутствуют в небольшом количестве
могут присутствовать в небольшом количестве
Перевариваемая растительная клетчатка
отсутствует
отсутствует
Волокна мышц и соединительной ткани
присутствуют в небольшом количестве
могут присутствовать в небольшом количестве
Лейкоциты
единицы в поле зрения
единицы в поле зрения
Дрожжевые грибки
отсутствуют
отсутствуют
Патогенная флора
отсутствует
отсутствует

Анализ кала на скрытую кровь

Скрытая кровь отсутствует.
  1. Выбранные исследования проведены
  1. КТ

    МРТ

    Рентген

    Выбранные исследования проведены
  1. Выбранные исследования проведены
  1. Анализ крови

    Биохимический анализ крови

    Анализ мочи

    Анализ кала

    Выбранные исследования проведены
  1. ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ

    ОСЛОЖНЕНИЯ

    СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

    Диагноз выставлен

КОНТЕНТ

АНТИБИОТИКИ

Бронхолитики

Кардиотонические средства

Анальгетики

Нитраты

Антикоагулянты

Антиагреганты

Тромболитики

Противорвотные средства

Спазмолитики

Диуретики

Инсулины

Бета-адреноблокаторы

Лечение назначено

1. Жалобы и анамнез

1. Жалобы и анамнез: Не все вопросы заданы

2. Физикальное обследование

2. Физикальное обследование: не проводилось

3. Инструментальные исследования:

УЗИ:

1. Жалобы и анамнез

КТ/МРТ/Рентген: Рентген:

1. Жалобы и анамнез

ЭКГ:

1. Жалобы и анамнез

4. Лабораторные исследования:

1. Жалобы и анамнез

5. Диагноз:

Основной:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:

6. Лечение:

60 сек

Внимание!

Вы отмечаете, что состояние пациента ухудшается: сознание заторможено, кожные покровы бледные, профузный пот.


Ваши действия:

Состояние пациента ухудшилось
Вы отмечаете кратковременное улучшение сознания пациента, но затем состояние возвращается к исходному уровню
Остановка дыхания и сердцебиения! Несмотря на дальнейшие реанимационные мероприятия, пациент умер
АД = 40/10 мм рт.ст., PS = 100, нитевидный

Ваши действия:

Состояние пациента ухудшилось
Без эффекта, состояние не изменилось
Поздравляем!
Состояние пациента постепенно улучшилось и стабилизировалось.
Но что же было, какое возникло осложнение?
Продолжение следует…
Нет сведений

Жалобы

Анамнез заболевания

Анамнез жизни

Аллергологический анамнез

Раздел находится в разработке

www.000webhost.com